Healthcare Insurance Fraud, Waste, and Abuse (FWA)

Healthcare Insurance Fraud, Waste, and Abuse (FWA)

Project Manager – FWA bertanggung jawab untuk:

• Perencanaan, koordinasi, pelaksanaan, dan tata kelola end-to-end dari inisiatif Fraud, Waste & Abuse perusahaan di seluruh rantai nilai asuransi kesehatan.
• Mendorong implementasi Kerangka Kerja, Kebijakan, dan Solusi FWA Grup—termasuk alat deteksi FWA bertenaga AI (mis., ReyID, Rey.ID, DICE, modernisasi OCR, aturan/ML Gemini), kontrol tata kelola, dan peta jalan MVP (MVP 1–3)—sejalan dengan Standar FWA Kesehatan Grup, ekspektasi regulasi POJK.
• Memastikan hasil FWA memenuhi standar kualitas, tenggat waktu, batasan anggaran, target penghematan klaim, dan tujuan kontrol rasio kerugian, sambil mendukung mandat perusahaan untuk "mencegah, mencegah, mendeteksi, melaporkan, dan memperbaiki penipuan dalam asuransi" berdasarkan Kebijakan Penipuan, Pemborosan, dan Penyalahgunaan Grup (GFWAP).

Peran:

• Mengembangkan rencana proyek terperinci, tenggat waktu, alokasi sumber daya, anggaran, dan pengajuan ACR (Permintaan Komite Persetujuan) untuk MVP FWA dan inisiatif baru.
• Mengelola seluruh siklus hidup proyek (Inisiasi → Perencanaan → Pelaksanaan → Pemantauan → Penutupan) sesuai SOP Tata Kelola & Siklus Hidup Proyek perusahaan.
• Melacak kinerja program menggunakan KPI: penghematan klaim, penghindaran klaim, tingkat keberhasilan investigasi, tingkat penolakan, dan dampak biaya medis (cashless vs reimbursement).
• Menyiapkan dan menyajikan pembaruan kemajuan, log risiko, MoM, dan ringkasan eksekutif kepada Dewan Kinerja Kesehatan, ExCo, dan rapat Group Health FWA CoE.
• Mengelola hubungan dengan vendor eksternal, tim internal, dan pemangku kepentingan Grup untuk memastikan komitmen pengiriman, penyelesaian masalah, dan hasil implementasi yang sukses.

Kualifikasi:
1. Gelar Sarjana dari universitas terkemuka (Asuransi, Bisnis, Manajemen Layanan Kesehatan, Analitik Data, Aktuaria, atau bidang terkait); Magister diutamakan.
2. Sertifikasi profesional diutamakan: PMP, Six Sigma, Certified Fraud Examiner (CFE), atau yang setara.

Pengalaman:
1. Minimal 5–8 tahun dalam manajemen proyek/program, dengan 3+ tahun di asuransi kesehatan, operasional klaim, integritas pembayaran, atau program FWA/anti-penipuan.
2. Pengalaman terbukti dalam mengimplementasikan alat deteksi FWA, platform analitik klaim, atau solusi AI/ML dalam konteks asuransi atau layanan kesehatan.
3. Pengalaman mengelola implementasi lintas fungsi di seluruh Klaim, UW, Manajemen Penyedia, Agensi, TI, dan vendor eksternal.
4. Keakraban dengan Medicare/Medicaid, BPJS, peraturan POJK, dan kerangka kepatuhan Grup merupakan nilai tambah yang kuat.

Pengetahuan & Keterampilan:
1. Memiliki pemahaman tentang FWA, siklus hidup klaim asuransi kesehatan, praktik penagihan penyedia, dan pendorong rasio kerugian medis.
2. Kemampuan kuat dalam analisis data klaim, deteksi anomali, deteksi berbasis aturan, dan metode ML/statistik.
3. Koordinasi pemangku kepentingan yang sangat baik, manajemen perubahan, dan keterampilan komunikasi eksekutif.
4. Kemahiran dalam alat manajemen proyek (JIRA, Smartsheet, ClickUp, MS Project) dan MS Office (Word, Excel, PowerPoint).
5. Fasih dalam bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia (penulisan bisnis/hukum).
6. Pemikiran analitis, perhatian terhadap detail, dan kemampuan untuk menerjemahkan hipotesis FWA bisnis menjadi pemeriksaan analitis dan alur kerja operasional.